Astmalääkityksen ja osteoporoosin syy-yhteys

A:lla on ammattitautina 19.5.1995 ilmennyt lehmän epiteelin aiheuttama astma, allerginen nuha ja ihottuma. A:lle 13.2.2008 tehdyssä luuntiheysmittauksessa on lannerangan nikamissa LI-LII rajapintainen osteoporoosi ja reisiluunkaulan alueella lievä osteopenia. Reisiluun yläosan alueella on ollut normaali luuntiheys. Hoidoksi A:lle on määrätty Optinate- ja Calcichew D3 Forte -lääkitys, jota A ei ole uskaltanut aloittaa.

21.2.2008 luuntiheysmittauksesta tehdyn lausunnon mukaan riskitekijöissä osteoporoosille on ilmeisesti altistamassa astma, koska tarvittu lääke on ollut varsin suuri. Myös muita osteoporoosille altistavia syitä on pohdittu ja katsottu La, Hb, AFOS, fS-Ca, Krea, TSH ja keliakian poissulkuna transkutaminaasi -vasta-aineet. 26.4.2008 päivätyn lausunnon mukaan inhalaatiosteroidien tarve on ollut päivittäistä ja säännöllistä. Pulmicort -kuureja A:lle on määrätty ajalla 23.5.2007-4.2.2008.

14.2.2009 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan viimeksi astman pahenemaa on ollut marraskuussa 2008. Tämä on hoitunut lisäämällä inhalaatiosteroidia. A:lle on määrätty Optinate Septimum  tabletti kerran viikossa ja Calcichew D3 Fortea kaksi tablettia päivässä. Lausunnon mukaan kyseessä on ammattiastman lääkehoitoon liittyvä komplikaatio. Lausunnon mukaan systeemisteroideja A ei ole käyttänyt.

Hankitun asiantuntijalääkärinlausunnon mukaan asiakirjaselvityksistä saa käsityksen, että suun kautta annosteltavia glukokortikoidivalmisteita A ei olisi juuri käyttänyt, vaan hoitona on ollut inhaloitava steroidi ja dudenosidi (Pulmicort). Edelleen on saanut käsityksen, että tätäkin valmistetta A olisi käyttänyt kuureittain annoksella 800-1.600 µg päivässä. Suun kautta annosteltavat glukokortikoidivalmisteet aiheuttavat kiistattomasti osteoporoosia, mutta inhaloitavien valmisteiden luustovaikutukset ovat vähemmän selvät. Yleisesti ottaen normaaleissa päiväannoksissa valmisteita on pidetty luustoturvallisina, kun taas selvästi normaalia suurempiin annoksiin on voinut liittyä osteoporoosin vaara. Kolmen vuoden seurannassa 800 µg budesonidia päivässä ei ole pienentänyt luun mineraalitiheyttä lumeeseen verrattuna ja yli seitsemän vuoden seurannassa luuntiheys on ollut samanlainen niillä, jotka ovat käyttäneet beklometasonia yli 1.000 µg päivässä kuin niillä, jotka ovat käyttäneet alle 1.000 µg päivässä. Edelleen kirjallisuusviitteiden mukaan yli 1.500 µg päivässä budesonidia käyttäneillä naisilla luuntiheys ei ole pienentynyt. Beklometasonia vaihtelevissa annoksissa käyttäneistä naisista alentuneita luuntiheysarvoja on todettu varhaisessa menopaussissa olevilla, mutta ei premenopausaalisilla naisilla. Suomalaisen asiantuntijaryhmän laatima Osteoporoosin käypä hoitosuositus (Suomalainen lääkäriseura Duodecim, päivitys 11.10.2006) edelleen painottaa suun kautta annostellun glukortikoidihoidon merkitystä osteoporoosin synnyssä ja neuvoo lääkkeellistä ehkäisyä jo osteopeenisilla luuntiheysarvoilla, mikäli potilaan käyttämä prednisonin tai prednisolonin tai vastaavan valmisteen päivittäinen annos on 5 mg tai enemmän ja harkitaan kolmen kuukauden hoitoa. Inhaloitavista valmisteista ei anneta samaa ohjetta. Asiantuntijalausunnon johtopäätösten mukaan inhaloitavien steroidien merkitys on epätodennäköinen A:n rajapintaisen osteoporoosin synnyssä. Jos hän kuitenkin vastoin saatua käsitystä on joutunut toistuvasti käyttämään suun kautta annosteltavia glukortikoidivalmisteita, hoitoa voidaan pitää merkittävänä osteoporoosin syntyyn vaikuttaneena tekijänä.

Tapaturmavakuutuslain 15 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan työtapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden johdosta korvattavaan sairaanhoitoon kuuluu lääkärin antama tai määräämä tarpeellinen hoito.

Tapaturmavakuutuksen oikeuskäytännössä on tietyin edellytyksin korvattu yleisesti tunnettuja, lääkkeiden aiheuttamia sairauksia ja sivuvaikutuksia silloin kun lääkkeet on määrätty ammattitaudin, esimerkiksi astman hoitoon. Edellytyksenä korvaamiselle on se, että on yleisesti tunnettua, että käytetty lääke tietyissä muodoissa ja tietyissä määrin käytettynä aiheuttaa todettuja sairauksia ja että kyseinen lääke on juuri kysymyksessä olevan vahingoittuneen osalta todennäköinen sivuvaikutusten, seurannaisvahingon aiheuttaja. Myös lääkkeiden sivuvaikutusten hoitokustannukset korvataan, kun sivuvaikutusten syy-yhteys yleisellä tasolla on osoitettu ja se on yksilötasolla todennäköinen.

Tiettyjen, pitkäaikaisesti suun kautta otettavien kortisonia sisältävien astmalääkkeiden on yleisesti tiedetty voivan aiheuttaa osteoporoosia.

A:lla on ammattitautina 19.5.1995 ilmennyt lehmän epiteelin aiheuttama astma, allerginen nuha ja ihottuma, joka oikeuttaa korvaukseen. A:lla on 13.2.2008 tehdyssä luuntiheysmittauksessa lannerangan alueella todettu osteoporoosi ja reisiluunkaulan alueella lievä osteopenia.

14.2.2009 A:lle on määrätty tablettimuotoista Calcichew D 3 Forte -lääkettä, jota määrätään D-vitamiini- ja kalsiumlisänä osteoporoosihoidon tukena käytettäväksi, jos potilaalla on D-vitamiinin ja kalsiumin puutteen riski. Määrätyn Optinate-lääkehoidon osalta kyseessä on luunmuodostukseen vaikuttava lääke, joka vahvistaa luuta ja vähentää murtumariskiä.

Muutoksenhakulautakunta totesi, että hankitun asiantuntijalausunnon mukaan A:n astman ja nuhan pääasiallisena hoitona on kuitenkin ollut inhaloitava valmiste, Pulmicort. Muutoksenhakulautakunta katsoi, ettei esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan ole todennäköistä syy-yhteyttä käytettyjen inhaloitavien steroidien ja todetun osteoporoosin / osteopenian välillä. Käytettyjen inhaloitavien steroidien merkitys on epätodennäköinen todetun sairauden synnyssä. Myöskään glukortikoidilääkitystä A ei asiakirjaselvityksen mukaan ole käyttänyt tai käyttö on ollut niin vähäistä, ettei osteoporoosi / osteopenia ole tästä voinut aiheutua. Muutoksenhakulautakunta katsoi edellä mainitun perusteella, ettei Optinate ja Calcichew D3 Forte -lääkkeitä ole tarpeellista korvata ammattitaudin johdosta.