Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta

Kyseessä on tilanne, jossa vakuutuslaitos on korvannut polvilumpion murtumaa joulukuussa 2016 sattuneen kaatumisen perusteella ja vahingoittunut on toipumisaikana, jona aikana myös korvauksia on jatkettu alkuperäisen tapaturman lukuun, kaatunut uudelleen toukokuussa 2017

Antopäivä: 6.9.2018

K:n alun perin joulukuussa 2016 vahingoittunut ja leikkaushoitoa saanut polvi on toukokuussa 2017 painunut koukistukseen ja osunut nurmikkoon ilman terävää osumaa ja iho on revennyt poikkisuuntaan auki. Vakuutuslaitos on maksanut korvauksia edelleen tämän jälkeen alkuperäisen tapaturman lukuun elokuun 2017 loppuun asti ja tämän jälkeen katsonut, että pitkittynyt oireisto johtuu vapaa-ajalla toukokuussa 2017 sattuneen tapaturman aiheuttamasta alkuperäisen tapaturmavamman olennaisesta pahenemisesta, jota ei korvata, koska vahingoittuneen työnantajalla ei ole vapaa-ajan vakuutusta työntekijöilleen. Muutoksenhakulautakunta muutti valituksenalaista päätöstä ja määräsi vakuutuslaitoksen suorittamaan K:lle lainmukaisen korvauksen työkyvyn heikentymän perusteella 31.8.2017 jälkeenkin 31.12.2017 asti. Muutoksenhakulautakunta katsoi, että K on ollut tapaturman 2.12.2016 perusteella täysin työkyvytön 31.8.2017 jälkeenkin 31.12.2017 asti, jolta ajalta vakuutuslaitoksen on siten maksettava korvaus 100 %:n työkyvyn heikentymän perusteella.

Tamla 6.9.2018 – 4216/2017. Asia on ratkaistu vahvennetussa jaostossa. Valitus vireillä vakuutusoikeudessa.

Päätös, josta valitettu

Vakuutuslaitoksen päätöksen mukaan K:lle on maksettu päivärahaa 2.12.2016 sattuneen tapaturman yhteydessä tulleesta vasemman polvilumpion murtumavammasta ajalta 3.12.2016-31.8.2017. Sairaanhoitokuluja on korvattu 16.8.2017 asti tähän mennessä.

Vasen polvilumpio leikattiin ensimmäisen kerran 5.12.2016. Polvi oli toipumassa, kun K kaatui ja loukkasi saman polvilumpion uudelleen 12.5.2017, jonka jälkeen polvi operoitiin toisen kerran 13.5.2017.

K:lla ei ole oikeutta työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisiin korvauksiin työkyvyttömyydestä 31.8.2017 jälkeen. Kuitenkin 16.8.2017 ehdotettu fysioterapiajakso sekä hoitokuluja korvataan toistaiseksi.

K:lle on tehty 5.12.2016 operaatio vasemman polvilumpion murtuman johdosta. Polvi oli parantumassa, kun hän kaatui 12.5.2017 vapaa-ajalla. Vasen polvilumpio murtui ja leikattiin seuraavana päivänä.

Vakuutuslaitos katsoo, että työkyvyttömyys 31.8.2017 jälkeen ei enää johdu korvatusta 2.12.2016 aiheutuneesta vasemman polven murtumasta, vaan pääasiassa 12.5.2017 aiheutuneen vapaa-ajan tapaturman johdosta.

Vakuutuslaitos on perustanut 12.5.2017 tapaturmasta eri vahinkotapahtuman. Koska työnantajalla ei ole vapaa-ajalle tapaturmavakuutusta, korvauksia ei voida maksaa 12.5.2017 aiheutuneesta vahinkotapahtumasta.

Vaatimukset muutoksenhakulautakunnassa

K vaatii muutosta päätökseen. Riittävä korvaus on vasta sitten, kun polvi on täysin kunnossa ja hän pystyy tekemään täyspäiväisesti työtään.

Vakuutuslaitoksen vastineet

Vakuutuslaitos katsoo, että valituskirjelmässä ja uusissa lisäselvityksissä ei ole tuotu esiin sellaista olennaista uutta tietoa, joka aiheuttaisi muutosta sen kantaan. Hoitokulujen korvattavuuden osalta tällä lausunnolla on tarkennettu, ettei hoitokulujakaan enää korvata 31.8.2017 jälkeiseltä ajalta. Myöskään maksusitoumusta ei anneta uuteen fysioterapiajaksoon liittyen.

Pitkittynyt työkyvyttömyys ja hoitokulut 31.8.2017 jälkeen eivät ole enää katsottu pääasiassa johtuvan uuden 12.5.2017 tapaturman aiheuttamasta pahenemisesta, joka ei ole korvattava eikä seurausta 2.12.2016 tapaturmasta.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Siltä osin kuin kysymys on hoitokulujen korvaamisesta 31.8.2017 jälkeisellä ajalla muutoksenhakulautakunta siirtää asian vakuutuslaitokselle ensimmäisenä asteena perustellulla valituskelpoisella päätöksellä ratkaistavaksi.

Muutoksenhakulautakunta jättää valituksen tutkimatta ansionmenetyskorvauksen suuruutta koskevilta osin.

Muutoksenhakulautakunta muuttaa valituksenalaista päätöstä ja määrää vakuutuslaitoksen suorittamaan K:lle lainmukaisen korvauksen työkyvyn heikentymän perusteella 31.8.2017 jälkeenkin 31.12.2017 asti.

Perustelut

Asiakirjoista ilmenevä keskeinen selvitys

K:lle on 2.12.2016 sattunut vahinkotapahtuma, kun hän on liukastunut ja kaatunut. Hän on loukannut vasemman polvensa.

Vakuutuslaitos on ilmoittanut, että K:lle korvataan vahinkotapahtuman perusteella vasemman polvilumpion murtumavamma.

5.12.2016 on tehty polvilumpiojänteen repeämän korjaus. Lumpiossa on todettu pieni ja ohut murtumakappale, johon kiinnittyy ulommainen osa polvilumpiojännettä. Polvilumpiojänne on revennyt suoraan irti luusta ilman luista irtokappaletta. Murtumakappale on kiinnitetty ja jänne ommeltu.

14.2.2017 on tehty aiemmassa toimenpiteessä asetetun vaijerin poisto.

13.5.2017 päivätyssä toimenpidekertomuksessa on todettu, että K:lle on tehty aiemmin operatiivinen hoito polvilumpiojänteen avulsiomurtuman ja polvilumpion murtuman vuoksi, jossa kiinnitys on tehty yhdellä ruuvilla ja fiber wirella. Lisäksi on asetettu Dall-Miles -vaijeri. Dall-Miles -vaijeri on poistettu maaliskuussa, ja kuntoutus on ollut kesken. K:lla on ollut kepit käytössä, ja polvessa on ollut koukistusrajoitetta. 12.5.2017 K:n jalka on osunut nurmikon reunaan ja K on kaatunut. Vasen polvi on painunut koukistukseen ja osunut nurmikkoon. Terävää osumaa ei ole ollut. Lumpion päällä on nyt pitkittäinen haava ja avomurtuma siten, että kyseessä on polvilumpiojänteen luinen avulsio polvilumpion alareunasta. Operatiivinen hoito on indisoitu avomurtuman ja uuden polvilumpiojänteen luisen avulsion vuoksi. Sairauslomaa on kirjoitettu A- lääkärintodistuksella 19.5.2017 31.8.2017 asti.

16.8.2017 päivätyn potilaskertomuksen mukaan K:lla on ollut käytössään ortoosi. Polven liikelaajuus on nyt 0-90 astetta. K on kävellyt kyynärsauvan avulla. Sairauslomaa on jatkettu 31.10.2017 asti.

A-lääkärintodistuksella 22.9.2017 sairauslomaa on edelleen jatkettu 3.12.2017 asti.

B-lääkärinlausunnon 18.10.2017 mukaan K on työkyvytön 31.12.2017 asti. K ei ole kykenevä fyysiseen työhön polvivaivan suhteen.

K on kirjelmässään 22.11.2017 todennut, että vakuutuslaitos on päättänyt korvata päivärahan kolmen vuoden keskiansion mukaan, joka on väärin, koska tulonmenetys on vahinkopäivästä ja sen tulon mukaan, jonka K työssään ansaitsee. Palkka on hyvä, 3.000 euroa kuukaudessa. K:lle on aiheutunut kohtuuttomia tulonmenetyksiä. Vakuutuslaitos on maksanut päivärahaa ajalla 1.3.2017-31.8.2017 yhteensä 1.742,40 euroa kuukaudessa bruttona, joka on noin puolet todellisesta palkasta.

Vakuutuslaitos on 27.3.2017 antanut päätöksen, joka on postitettu K:lle 30.3.2017. Päätöksen mukaan vuosityöansio on 20.907,65 euroa.

Vakuutuslaitos on valituksenalaisessa päätöksessään 25.8.2017 ilmoittanut, että K:lla ei ole oikeutta työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisiin korvauksiin työkyvyttömyydestä 31.8.2017 jälkeen.

Sovelletut säännökset

Työtapaturma- ja ammattitautilain 15, 16, 17, 56 ja 63 §.

Johtopäätökset

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella muutoksenhakulautakunta katsoo, että K on ollut tapaturman 2.12.2016 perusteella täysin työkyvytön 31.8.2017 jälkeenkin 31.12.2017 asti, jolta ajalta vakuutuslaitoksen on siten maksettava korvaus 100 %:n työkyvyn heikentymän perusteella. Mikäli K:lle aiheutuu kyseisen tapaturman lukuun korvattavaa työkyvyn heikentymää 31.12.2017 jälkeenkin, K voi toimittaa asiaa koskevan selvityksen vakuutuslaitokselle, joka ratkaisee oikeutta tapaturmaeläkkeeseen 31.12.2017 jälkeiseltä ajalta koskevan asian ensimmäisenä asteena uudella valituskelpoisella päätöksellä.

Tapaturmassa 2.12.2016 K:lle on aiheutunut vasemman polvilumpiojänteen repeämä lumpion luisine avulsioineen. Polven ojennus ei ole toiminut, ja K:lle on tehty polvilumpiojänteen uudelleenkiinnitys vaijerituennalla. Samalla on korjattu murtumaa. Tämän jälkeen on tehty vaijerin poisto mobilisaation edetessä 14.3.2017. Polven mobilisaation ja murtuman paranemisen ollessa kesken on tapahtunut uusi kaatuminen 12.5.2017, jonka yhteydessä on todettu uusi murtuma jänteen kiinnityksen repeämineen. Tämän johdosta on tehty uusi korjaustoimenpide 13.5.2017.

K:n vasemman polven tapaturmavamma 2.12.2016 on lääketieteellisesti arvioiden vaikeasti hoidettavissa oleva. K:lle on 12.5.2017 sattunut vasemman polven tapaturmavamman 2.12.2016 jälkeen kaatuminen 12.5.2017, jonka seurauksena polveen on aiheutunut uudelleen aikaisemmassa tapaturmassa aiheutuneiden kaltaisia vaikeita vaurioita ja polven iho on revennyt poikkisuuntaan auki.

Alkuperäisten tapaturmavammojen ja niiden hoidon aiheuttama jälkitila on 12.5.2017 ollut sellainen, paranemisen ollessa edelleen olennaisesti kesken ja rakenteiden ollessa heikentyneet, että K:lla 12.5.2017 todettuja vasemman polven vaurioita ei olisi todennäköisesti lainkaan aiheutunut kyseisen kaatumisen yhteydessä ilman alkuperäisen tapaturman vammojen ja niiden hoidon aiheuttamaa jälkitilaa. Vahinkotilanteessa 12.5.2017 ei siten voida katsoa olevan kysymys sellaisesta tapaturmasta 2.12.2016 erillisestä, työtapaturma- ja ammattitautilain 17 §:n sanamuodon mukaisesti arvioiden, uutta itsenäistä vammaa aiheuttaneesta työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisesta vahinkotapahtumasta, jonka perusteella 12.5.2017 todettujen vammalöydösten olisi katsottava olevan tapaturmasta 2.12.2016 riippumattomia. Kysymys on muutoksenhakulautakunnan arvion mukaan, asiaa kokonaisuutena arvioiden, tapaturman 2.12.2016 jälkitilasta.

Pelkästään se seikka, että kaatuminen 12.5.2017 on ollut sinänsä erillinen tapahtuma, ei ole muutoksenhakulautakunnan arvion mukaan peruste sille, että 12.5.2017 aiheutuneiden vammojen tai vaikeutuneen oireiston korvattavuus olisi käsiteltävä alkuperäisestä tapaturmasta 2.12.2016 erikseen. Muutoksenhakulautakunta katsoi näin ollen, että K:lle 12.5.2017 sattunut kaatuminen ja hänen siinä saamansa vasemman polven vauriot ovat suorassa ja välittömässä yhteydessä tapaturmavammoihin 2.12.2016 ja niiden edellyttämien hoitotoimenpiteiden jälkitilaan, ja siten pitkittyneen vasemman polven oireilun ja työkyvyn heikentymän 31.8.2017 jälkeen 31.12.2017 asti on katsottava johtuvan tapaturman 2.12.2016 seurauksista.

Valituksenalaisella päätöksellä 25.8.2017 ei ole evätty korvauksia muilta osin kuin 31.8.2017 jälkeen työkyvyn heikentymään perustuvan tapaturmaeläkkeen maksamisen osalta. K on esittänyt vaatimuksia myös muiden korvauslajien osalta, joiden vaatimusten perusteella vakuutuslaitoksen on annettava asiassa uusi valituskelpoinen päätös, joka on asianmukaisesti perusteltu.

Valituksenalainen päätös ei sisällä asiaratkaisua vuosityöansion suuruuden osalta. Tältä osin asia on lainvoimaisesti ratkaistu vakuutuslaitoksen päätöksellä 27.3.2017.